La Salute mentale tra comunità e immunità (di Vincenzo Sanfilippo)

Cari amici, condivido con tutti voi il mio contributo al Convegno della CGIL “A 40 anni dalla Legge 180. Per una Psichiatria di Comunità” svoltosi il 30 Marzo di Siracusa

La salute mentale tra comunità e immunità

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All’attenzione dei partecipanti al Coordinamento “Si può fare” Palermo

-Richiesta Faraoni aderenti PALERMODa tempo desideriamo organizzare un incontro con i sostenitori e membri del coordinamento “Si può fare” Palermo al fine di fare il punto sul percorso compiuto nell’ultimo anno e mezzo e per condividere ed organizzare iniziative future e per chiarire chi ancora oggi si senta parte del coordinamento stesso e voglia partecipare attivamente. Con l’occasione del cambio ai vertici dell’Asp Palermo intendiamo richiedere un incontro alla dottoressa Faraoni per intraprendere un processo di conoscenza che speriamo possa essere utile per proseguire il dialogo con le Istituzioni, cosi come abbiamo cercato di fare nel corso del tempo.

Nel corso dell’ultimo incontro del 28 febbraio 2019 abbiamo pertanto deciso di chiedere a tutti gli enti che aderiscono al Coordinamento e a coloro che ne fanno parte individualmente se vogliano firmare la lettera per richiedere incontro alla dottoressa Faraoni che è di seguito allegata al fine di mostrarne la composizione e varietà di soggetti che lo compongono. Coloro che intendano sottoscrivere la lettera sono pregati di inviare conferma via email all’indirizzo sipuofaresicilia@gmail.com entro il 17 marzo.

Cordialmente,

Deborah Fimiani

 

 

 

 

 

 

 

“Antropologia” di un Servizio Sanitario in via di estinzione

Di Valentino Sturiale

 

 

 

 

 

 

 

2018, quarantennale del SSN: non sono mancate le celebrazioni e non è mancata l’ipocrisia che accompagna questi eventi.

Però il Tommaseo-Bellini così definisce: “l’ipocrisia è, per lo più, cupa, teme la luce; l’impostura è loquace, cerca le moltitudini da ingannare, dissemina il falso”.

Nel 1978 veniva istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) basato sul principio “solidarista” previsto in Costituzione, e sulla democrazia del decentramento: piccole unità sanitarie con meno di centomila abitanti gestite da rappresentanti eletti in secondo grado dai cittadini. Nel giro di pochi anni nel 2000, ma sui dati del 1997, il nostro SSN raggiungeva i vertici di una storica classifica dell’OMS.

La Legge (Ministro Aniasi) puntava a creare un contesto democratico all’interno del quale la relazione fra cittadino e SSN rispettava un grado significativo di simmetria.

Anche le altre principali nazioni europee adottavano servizi sanitari nazionali secondo un modello antitetico a quello liberista degli USA.

Per quale follia nel volgere di qualche anno e non solo in Italia si registra una inversione di tendenza verso sistemi liberisti, con gli strumenti della psichiatria anche sociale e di comunità, non si riesce a spiegarlo.

Ma forse per classificare questo fenomeno ed anche perché ormai parliamo di una civiltà estinta o in via di estinzione, è più adatto lo sguardo dell’antropologo/etnologo che studia contesti e relazioni e soprattutto la loro progressiva degenerazione.

Con i decreti 502/92 (Ministro De Lorenzo) e 517/93 (Ministra Garavaglia) si cominciano ad assestare i primi colpi introducendo il mito del mercato e della aziendalizzazione in un contesto che nasceva da presupposti diametralmente opposti. Qualche anno dopo arriva il decreto 229/99 (Ministra Bindi) e gli ospedali in parte scorporati dalla sanità territoriale, più che “ospitali” diventano aziende.

Come sottolinea Stefano Zamagni (2006), nelle economie post-moderne c’è una aporia insormontabile: il mercato sarà per definizione “libero” ma le imprese, al loro interno, non lo sono e anzi per definizione di cui all’art. 2086 del Codice Civile (emanato nel 1942 in piena seconda guerra mondiale): “L’imprenditore è il capo dell’impresa e da lui dipendono gerarchicamente i suoi collaboratori”.

Ma sempre in quegli anni settanta, lo Statuto del Lavoratori (Legge 20 maggio 1970, n. 300, “Norme sulla tutela della libertà e dignità dei lavoratori…”) tentava di correggere questa struttura autoritaria, tutelando i valori di libertà e dignità costituzionalmente garantiti.

Nessuno si chiede quanto ci sia di pubblico (e di pubblico controllo) in un servizio gestito privatisticamente: il manager (CEO) persegue il profitto e non ha per definizione finalità etiche mentre gli operatori sanitari sono tenuti ad un codice etico: un’altra aporia; ma le aziendalizzazioni anche in altri settori pubblici continuavano e continuano a proliferare.

Necessariamente i sistemi gerarchici sono per definizione asimmetrici e adatti, quando occorra, a gestire conflitti se non a generarli.

In breve più un contesto vive di relazioni simmetriche (V. Sturiale, 2015) più produce beni relazionali e capitale sociale. La fiducia è l’elemento principale e caratterizzante del capitale sociale: contesti di altra natura non generano né mantengono né preservano fiducia tra le persone che vi interagiscono.

Nei sistemi gerarchici inoltre la protesta si rivolge contro la figura più vicina: “I soldati non si ammutinano contro i comandanti di reggimento, di brigata, di divisione o di corpo d’armata. E’ contro i propri ufficiali diretti che essi innanzitutto si rivoltano” (Emilio Lussu, Un anno sull’Altipiano, 1945).

E infatti Il contenzioso giudiziario vede dal 1992 in poi una crescita vertiginosa; il sistema ha prodotto conflitti anche violenti, ma il bersaglio è quasi sempre il medico: avvocati, giudici, CTU, giornalisti hanno un ruolo logistico.

Si succedono varie nomofilachie: omicidio preterintenzionale (caso “Massimo” 1992); omicidio colposo (caso “Barese”, 2001); lesioni colpose (caso “Firenzani”, 2008); violenza privata (caso “Volterrani”, 2002) per elencarne solo alcune, designate in letteratura dal nome del chirurgo coinvolto (A. Valsecchi, 2010).

Le sentenze divergono sul tipo di reato e sulle motivazioni ma convergono sul consenso: di volta in volta mancante, non valido, non espresso in maniera negativa, etc.

Le anomalie riguardanti il consenso antropologicamente altro non sono che un significativo segnale della mancata o inadeguata qualità della relazione fra cittadino e sistema sanitario.

Anche agire sulla quantità aumentando i moduli da firmare fino alla videoregistrazione non può migliorare il contesto.

Sempre con lo sguardo dell’antropologo, l’introduzione del “Triage” (1992) che diventa stabile routine quotidiana dal 1996, è proprio da evidenziare.

Il termine Triage risale all’età napoleonica, quando il barone chirurgo francese Jean Dominique Larry organizzò nei campi di battaglia i soccorsi utilizzando criteri di intervento che davano priorità non al ferito più grave ma a quello che poteva rientrare immediatamente sul campo di battaglia.

Di fatto quindi nella vision del decisore politico il pronto soccorso è una trincea: il cittadino bisognoso diventa un codice colorato e deve anche pagarsi il parcheggio; governi e ministri che si succedono subiscono l’ineluttabilità, parlano di cambiamento ma continuano a mandare ispettori in una sempre più crescente “blame culture” che non segue la corretta filiera delle responsabilità e non è dissimile dal sistema delle “decimazioni” e che conduce a sempre più frequenti “Caporetto”.

L’antropologo direbbe che gli ospedali sono diventati non-luoghi: Marc Augé (2009) definisce non-luoghi, in contrapposizione ai luoghi antropologici, tutti quegli spazi che hanno la prerogativa di non essere identitari, relazionali e storici, “spazi in cui milioni di individualità si incrociano senza entrare in relazione; il rapporto fra non-luoghi e i suoi abitanti avviene solitamente tramite simboli”.

Le Università, possibili “luoghi” dove si potrebbe pensare il cambiamento, il cambiamento 2.0, il cambiamento di schemi mentali, alzano muri e numeri chiusi.

Università senza studenti, Sistemi Sanitari senza medici né pazienti: il golden standard dell’autoreferenzialità.

Ma per correre ai ripari si prospettano soluzioni avveniristiche: prima la medicina dei percorsi di cura che certamente farà vedere mirabolanti risultati in data stellare imprecisata, quando alle strade alle ambulanze ed agli elicotteri subentrerà gradualmente il teletrasporto.

E in ultimo prevedendo un futuro robotico, si introduce la figura del medico automa rigorosamente rispettoso delle linee guida e delle leggi della robotica: “Un robot non può recar danno a un essere umano né può permettere che, a causa del proprio mancato intervento, un essere umano riceva danno; …Un robot deve obbedire agli ordini impartiti dagli esseri umani, purché tali ordini non contravvengano alla Prima Legge…” (Isaac Asimov, Io, Robot, 1963).

Resta da chiedere ma ad un vero antropologo se possa ancora scorgere all’orizzonte, almeno gli albori di una nuova civiltà.

 

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Stefano Zamagni
Responsabilità Sociale delle Imprese e “Democratic Stakeholding”
Facoltà di Economia Università di Bologna – 2006

Valentino Sturiale
Verso il DSM Integrato e Comunitario
Blog del Coordinamento “Si può fare” – 2015
https://sipuofaresicilia.files.wordpress.com/2015/05/pal_messina-preliminare-metodologica.pdf
Emilio Lussu
Un anno sull’Altipiano
Einaudi – 1945

Alfio Valsecchi
Sulla responsabilità penale del medico per trattamento arbitrario nella giurisprudenza di legittimità
Relazione all’incontro di studio “Questioni nuove o controverse nella giurisprudenza della Corte di Cassazione”, organizzato dall’Ufficio del Referente per la Formazione decentrata della Magistratura ordinaria della Corte d’Appello di Bologna – 29 novembre 2010
https://www.penalecontemporaneo.it/d/264-sulla-responsabilita-penale-del-medico-per-trattamento-arbitrario-nella-giurisprudenza-di-legittimi

Marc Augé
Nonluoghi. Introduzione a un’antropologia della surmodernità
Elèuthera – 2009

Isaac Asimov
Io, Robot
Mondadori – 1950

Art & Social Change: la cura della cultura

Sono lieta di invitare la S.V. alla Giornata Internazionale di Studio Art & Social Change: la cura della cultura, su Arte Contemporanea, Salute, Cura e Welfare Culturale che si terrà giorno 25 gennaio 2019presso Villa Zito in Via della Libertà, 52, Palermo.

La giornata sarà l’occasione per presentare i risultati dell’innovativo modello formativo del progetto “Art & Social Change”, che per la prima volta ha messo al centro l’operatore socio-sanitario come destinatario diretto della pratica artistica, partendo dall’intuizione alla base del progetto: “curare i curanti” e adottando l’arte contemporanea e lo storytelling come strumento efficace per superare il burnoutacquisire competenze trasversali e migliorare le relazioni con le persone in cura.

Pensato per gli operatori socio-sanitari, che lavorano nel settore delle dipendenze patologiche,  “Art & Social Change” si presta ad essere replicato in tutti i contesti di educazione, prevenzione,  riabilitazione in cui è necessario ripensare le relazioni in chiave paritaria, partendo dall’adozione di specifiche linee guida ideate dall’Italia: la formula del workshop intensivo con l’artista per trasformare esteticamente sogni e bisogni di artisti, operatori e persone in cura e la scelta dei luoghi culturali per rompere la routine lavorativa e sensibilizzare alla fruizione e alla produzione culturale.  Per far sperimentare la pratica artistica proposta dal modello formativo, l’artista Enrica Borghi di Asilo Bianco terrà nella Sala Didattica di Villa Zitonella stessa giornata dalle ore 14.30 alle 16.30, il workshop dal titolo Riciclo e rigenerazione, a numero chiuso (su prenotazione direttamente al tavolo della segreteria).

Si allega l’invito con programma della giornata e una copia del comunicato stampa per informarla sulla cornice teorica  nella quale si svilupperà la giornata.

Un Cordiale Saluto.

Gaetana  Nuccia Cammara

invito con programma comunicato arte & social change (1)

invito con programma

Metodologie di gestione della cronicità: il Budget di Salute

Riceviamo da Valentino Sturiale del Coordinamento di Messina questo saggio sul budget di salute che volentieri pubblichiamo.

Metodologie di gestione della cronicità: il Budget di Salute

di Valentino Sturiale

In tema di medicina della complessità (Cavaleri M., in Messina Medica 2.0, 2018) e di Medicina centrata sulla persona bisogna chiedersi in quali contesti con quali strumenti, metodologie e con quali normative (“le leggi fanno contesto”) sarà possibile determinare cambiamenti per invertire una rassegnata tendenza a subire – come sottolinea Benedetto Saraceno, ex Direttore del Dipartimento Salute Mentale dell’OMS – “politiche sanitarie e organizzazione dei servizi che si occupano sempre di più di management e di cost-containment. Questo “sguardo” riduttivo e neo liberale non viene tuttavia rappresentato come scelta ideologica ma viene offerto come “la realtà”: lentamente e inconsapevolmente ognuno interiorizza questa logica come l’unica e possibile logica e così le diseguaglianze si trasformano (o meglio, sono artificialmente trasformate) in realtà oggettive, ineluttabili, invece che rappresentare semplicemente le scelte soggettive di un establishment politico.

Non si tratta infatti di “realtà” ma di una “ideologia della realtà” in cui si perdono progressivamente tutti quegli elementi necessari alla capacitazione (secondo la nozione di Amartya Sen) delle singole persone all’appropriazione e al conferimento del potere di gestire la propria salute (empowerment).

Dunque, come conseguenza di questi tre fenomeni congiunti: la derubricazione della salute da diritto assoluto a diritto relativo, la interiorizzazione della ineluttabilità delle diseguaglianze e la mancanza di potere nel gestire la propria salute, i sistemi sanitari non sono disegnati per rispondere ai bisogni dei cittadini.

La stessa “Medicina centrata sulla Persona”, un modello teorico e pratico a cui si fa continuamente e ritualisticamente riferimento senza coglierne le implicazioni sistemiche, non può e non deve essere vista come una “nicety” ossia come un elemento decorativo gradevole del modo di offrire prestazioni sanitarie ma come un potente determinante di esito e, al tempo stesso, una concreta messa in opera di una politica dei diritti dei cittadini che chiedono e ricevono prestazioni sanitarie (Saraceno B., 2018).

Nel settore della lungo-assistenza alle malattie croniche è ancor più evidente che un sistema centrato sulla prestazione ospedaliera non può rispondere ai bisogni del cittadino sia sotto il profilo sanitario e ancor meno alle esigenze sociali del paziente e dei caregivers. In questo ambito l’adozione di nuove metodologie diventa necessaria ed urgente: il Piano Nazionale Cronicità  – quasi totalmente inattuato- stima che nel 2020 l’80% delle patologie sarà rappresentato da situazioni di cronicità e propone una gestione efficace, efficiente e centrata sui pazienti nella quale coinvolgere e responsabilizzare tutte le componenti, dalla persona al macrosistema salute, in un “patto di cura” che crei empowerment e innalzi i livelli di capacitazione soggettivi e comunitari; fondamentale il ruolo del medico di MG, degli operatori domiciliari sanitari e sociali e delle associazioni di utenti e di volontariato.

 Il budget di salute, secondo la definizione di Fabrizio Starace, è uno “strumento organizzativo-gestionale per la realizzazione di percorsi terapeutico-riabilitativi individuali volti a soddisfare bisogni sociosanitari complessi” (Starace F., 2011).

Sperimentato in Europa e negli USA, (“consumer-directed services”) è stato adottato da alcune regioni italiane (Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Campania) nell’ambito dei servizi di salute mentale.

Almeno sul piano delle enunciazioni di principio, la Regione Sicilia è stata fra le prime già nel 2012: i BdS sono previsti nel Piano strategico per la salute mentale (DA 27 Aprile 2012) grazie all’impegno dell’Assessore Lucia Borsellino e di movimenti di advocacy come il Coordinamento Regionale “Si Può Fare” per il lavoro di comunità.

La metodologia dei BdS inserita nei programmi elettorali del M5S e di parte della sinistra è stata recentemente riproposta dall’attuale Assessore Maria Ippolito: con il D.P. n. 625 del 28.11.2018 il Presidente della Regione su proposta dell’Assessore Regionale della famiglia, delle politiche sociali e del lavoro approva l’atto di indirizzo e coordinamento orientato a determinare gli obiettivi, le funzioni e i criteri di erogazione delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria di competenza dei Comuni, adottando la logica di unitarietà e secondo i principi di sussidiarietà, cooperazione, omogeneità, continuità assistenziale, efficacia, efficienza ed economicità, all’art 3 tra le prestazioni sociali erogabili viene previsto anche il PTI con Budget di Salute.

Il budget di salute determina a livello individuale, l’integrazione tra sociale e sanitario superando autoreferenzialità finora altrimenti insormontabili: il cittadino progetta il suo percorso bottom-up con relazioni simmetriche insieme a tutti gli stake-holder (pubblici e privati) coinvolti per raggiungere gli obbiettivi previsti dal Progetto Individuale.

A livello sistemico si creano contesti di “welfare di prossimità e generativo” per la produzione di un sistema relazionale tale da poter connettere le varie dimensioni del benessere: sociale, economico, ambientale, oltre che meramente sanitario (Giancaterina F., 2015).

L’insieme delle risorse con un’elevata flessibilità senza essere legato a un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore, contribuisce ad elevare il capitale sociale della comunità  favorendo una migliore inclusione sociale dei soggetti assistiti: il sistema dei “voucher” è l’esatto contrario rappresentando una mercificazione della prestazione ed in definitiva un impiego infruttuoso delle risorse senza nessun valore aggiunto.

I progetti terapeutico riabilitativi individuali (PTI) finora sperimentati in ambito psichiatrico – Il Dipartimento Salute Mentale dell’ASP di Messina ha utilizzato questa metodologia in forme diverse della cronicità psichiatrica compresi i dimessi dall’ex-Ospedale Psichiatrico Giudiziario – prevedono tre assi/diritti: formazione/lavoro/accesso al reddito; casa/habitat sociale; affettività/socialità, fondamentali per esercitare protagonismo sociale e partecipazione per la riacquisizione dei “diritti di cittadinanza” dell’individuo.

Al PTI con BdS partecipano: la persona eventualmente supportata dall’Amministratore di Sostegno in quanto titolare del progetto; l’ASL; il Comune di residenza con proprie risorse; i soggetti cogestori del privato non-profit (cooperative, volontariato, promozione sociale, ONLUS, etc).

Il sistema si struttura nella definizione di un contratto nel quale le parti, in termini civilistici ed attuando il principio di sussidiarietà, hanno pari diritti e doveri.

I miglioramenti dell’efficienza gestionale, dell’efficacia e della riqualificazione ed ottimizzazione della spesa sanitaria e sociale sono riportati nella ormai vasta letteratura scientifica sull’argomento.

Da sottolineare come in questa “vision” il cittadino in condizioni di disabilità conserva la titolarità effettiva dei suoi diritti e da consumatore diventa produttore di beni e servizi ed in termini più ampi contribuisce alla rigenerazione del tessuto sociale della comunità in cui vive.

Anche il superamento dell’attuale sistema basato sul pagamento di rette giornaliere nel modello Budget di Salute (Sturiale V., 2014), contrasta efficacemente l’istituzionalizzazione e la cronicizzazione della sofferenza passando dal finanziamento di contenitori al finanziamento di progetti personalizzati e percorsi volti a riacquistare il massimo possibile di salute e benessere

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Credits

Massimiliano Cavaleri

Nasce il “medico della complessità” per anziani malati e cronici

Messina medica 2.0 – 2018

https://www.messinamedica.it/2018/12/nasce-il-medico-della-complessita-per-anziani-malati-e-cronici/

Benedetto Saraceno

I sistemi sanitari non sono disegnati per i bisogni dei cittadini

Centro Studi Sofferenza Urbana – 2018

http://www.souqonline.it/home2_2.asp?idtesto=2004&idpadre=869

Piano Nazionale della Cronicità

Ministero della Salute – 2016

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf

Fabrizio Starace

Manuale pratico per l’integrazione sociosanitaria

Il modello del Budget di salute Ed. Carocci – 2011

http://www.carocci.it/index.php?option=com_carocci&task=schedalibro&isbn=9788874666089&Itemid=72

Atto di indirizzo e coordinamento per l’assistenza delle persone con disabilità grave

Regione Sicilia Decreto Presidenziale 625 del 28/11/2018

http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_PresidenzadellaRegione/uffici_diretta_collaborazione_Presidente/Trasparenza/decreti_presidenziali/Decreti_Presidenziali_anno_2018/D.P.%20625%20GAB%20Approvazione%20primo%20atto%20indirizzo%20.compress.pdf

Fausto Giancaterina

Il progetto personalizzato del budget  di salute

Osservatorio Isfol n. 4/2015

http://isfoloa.isfol.it/bitstream/handle/123456789/1235/Oss.%204_2015_Fausto%20Giancaterina.pdf;jsessionid=438CC897C88A51BB3D5311ACF4E63559?sequence=1

Valentino Sturiale

Integrazione socio-sanitaria: dal “posto letto” al capitale sociale…

Blog del Coordinamento “Si può fare” – 2014

https://sipuofaresicilia.wordpress.com/2014/12/01/integrazione-socio-sanitaria-dal-posto-letto-al-capitale-sociale/